При проведении обследования беременных важным моментом является определение количества и качества околоплодных вод.
Многоводие – это избыточное количество амниотической жидкости (т.е. жидкости, окружающей плод в полости матки). Заподозрить многоводие можно клинически, измеряя окружность живота беременной, и гораздо точнее – с помощью УЗИ на основании вычисления амниотического индекса AFI.
Этот индекс имеет определенные границы нормы, изменяющиеся каждую неделю беременности. Имеется и упрощенная форма оценки объема амниотической жидкости на основании измерения свободного «кармана» вод в маточных квадрантах, и превышение значения 80 мм указывает на многоводие.
Частота встречаемости многоводия в разные сроки беременности составляет от 0,1 до 3%.
Многоводие проявляется достаточно вариабельно в зависимости от срока беременности, и если в сроках 2–го скрининга (18-19 нед) выявляют менее 9% от всех его случаев (первичное многоводие), то наибольшая вероятность выявления многоводия отмечается в 28–32 недели (вторичное многоводие) – до 28%.
Почему важно измерять объем околоплодных вод и исключить многоводие: последнее является индикатором возможного неблагополучия беременности.
Судите сами: причинами многоводия могут быть:
• хромосомные заболевания и пороки развития плода, например, обструкция желудочно-кишечного тракта, (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода),
• пороки развития ЦНС плода (анцефалия, микроцефалия),
• пороки легких,
• эмбриональные опухоли,
• дефекты развития спинного мозга,
• врожденные пороки почек,
• врожденные пороки сердца и аритмии плода,
• крупный плод и многоплодная беременность,
• диабет у матери,
• анемия плода,
• резус-конфликт и другие иммунологические причины несовместимости,
• инфекции, в т.ч. пиелонефрит беременной и пр.
Нужно не забывать, что до 60% случаем многоводия являются идиопатическими (т.е. без видимых причин), но в этом случае задачей врача как раз и является качественная и досконально выполненная диагностика, исключающая видимые пороки и дефекты развития плода.
Исходя из объема вод различают легкую степень (1500–3000 мл), среднюю (3100–5000 мл) и тяжелую степень многоводия (>5000 мл), каждой степени соответствуют определенные значения амниотического индекса, определяемого с помощью УЗИ.
Причины возникновения многоводия разнообразны, и основной причиной является фетоплацентарная дисфункция, при которой возникает увеличение продукции околоплодных вод и снижение их обратного всасывания (резорбции).
Плодовые и материнские причины многоводия мы перечислили выше, но еще имеются плацентарные причины – хорионангиома плаценты, например (см. нашу статью по этой теме).
Выявление многоводия требует его лечения,
т.к. в нелеченых случаях увеличивается риск развития таких осложнений, как
• преждевременные роды,
• преждевременная отслойка плаценты,
• дыхательная недостаточность у матери,
• выпадение пуповины,
• атония матки,
• внутриутробная гибель плода,
• тромбоэмболия в родах.
В правильной диагностике многоводия необходимо выполнить несколько шагов, в частности, не только определить амниотический индекс, но и провести комплексное, желательно, экспертное УЗИ для выявления пороков развития плода, состояния его кровообращения, а также провести ряд лабораторных и клинических тестов, исключающих инфекционные, хромосомные, иммунологические причины многоводия.
Итак, в случае выявления многоводия требуется выполнение ряда исследований, большинство из них ложится на врача УЗИ диагностики:
1.Проводится определение количества околоплодных вод и особенностей их структуры.
2.Определяется индекс амниотической жидкости AFI и измеряется ОВК (одиночный вертикальный карман) вод.
3.При выявлении многоводия необходимо выявить его причины, хотя,повторимся, до 60% случаев отмечается идиопатическое многоводие.
4.Проводится экспертное УЗИ плода – определение аномалий развития плода.
5.Проводится ультразвуковая биометрия – определение массы и роста плода и соответствия этих данных нормам данного срока беременности для исключения задержки развития плода.
6.Определяется биофизический профиль плода (изучается поведение плода, объем амниотической жидкости, движения плода, сердечная деятельность плода, дыхательные движения плода).
7.Выполняется цервикометрия для оценки цервикальной длины (длины шейки матки) и исключения риска преждевременных родов.
8.Проводится допплеровское исследование плодово-плацентарного и маточно – плацентарного кровотока (оценка кровотока в средней мозговой артерии, артериях и вене пуповины, аортального кровотока плода, трансклапанного кровотока сердца плода, маточных артерий).
9.Исследуется плацента для исключения патологии плаценты (хорионангиома, плацента, окруженная валиком).
Следующие исследования проводятся не всегда и другими специалистами, например:
• Кордоцентез – инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод.
• Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
• Пероральный глюкозотолерантный тест
• Анализ крови на инфекции ТОRCH группы
Профилактика многоводия заключается в следующем:
1.выделение беременных группы риска: это пациентки с хроническими инфекционными заболеваниями, частыми ОРЗ, простудными заболеваниями, системными заболеваниями и др.
2.своевременное санирование очагов инфекции (совместно со смежными специалистами – обычно ЛОР и стоматологами).
3.при выявлении многоводия необходима госпитализация беременных для расширенного обследования и лечения.
Фотоматериалы из собственной практики:
УЗИ. Беременность 32 нед. Многоводие. Одиночный водный карман 10.9 см – признак умеренного многоводия.
Беременность 30 нед. Многоводие. Одиночный водный карман 9.3 см – признак умеренного многоводия.
УЗИ 4D. Беременность 33 нед. Многоводие на фоне инфекции (ЦМВ).
Фото лица плода лучше всего получаются именно в условиях многоводия, однако в случае загрязненных, «мутных» вод, видны помехи от содержащейся в водах взвеси и «портрет плода» кажется нечетким
Хорионангиома плаценты – одна из причин развития многоводия.
