Допплерография в акушерстве проделала за последние 30 лет гигантский шаг от «зачем это нужно» до «как без этого жить»!

Развитие самого метода исследования, совершенствование ультразвукового допплеровского диагностического оборудования расширили возможности метода и повысили его диагностическую ценность.

Пациенткам неведомо слово «допплерография». Откуда им знать, сколько сосудов, сколько позиций, сколько раз и в каком сроке беременности  можно и нужно было исследовать. Вот тут как раз и подвох.

До сих пор в большинстве клиник и медицинских центров производят допплерографию только с 20, а иногда и даже 30 недель беременности (мол, ранее нет смысла и показаний).

Да и то, если и проводят этот вид ультразвукового исследования, то в ограниченно-усеченном виде (2-4 позиции – кровоток в маточной артерии, в артериях пуповины, дай бог – в аорте плода, ну и хватит, достаточно).

Причем, производят допплерографию беременности за дополнительную плату,  не уступающую основной цене УЗИ беременности.

 

Счастливые пациентки, пройдя во такое укороченное допплер-исследование,  считают, что уж точно теперь все хорошо с ребенком. Им и невдомек, что тщательного и всестороннего исследования кровообращения у плода не было произведено, осталась масса вопросов без ответа.

 

Не вдаваясь в тонкости физических основ допплерографии, просто скажем, что допплерометрия — это разновидность ультразвукового исследования, позволяющая измерять скорость и направление кровотока в органах, сосудах, сердце и т.д. – т.е. везде, где течет кровь, а значит, во всем организме, и применительно к беременности – это и в сосудах матки и малого таза, и в плаценте, и в пуповине, и в органах плода:  в его сердце, мозге, почках  и т.д.

 

Современные ультразвуковые сканеры с помощью допплерографии позволяют:

– отразить направление кровотока с помощью цветового картирования,

– определить форму и расположение сосуда, его аномалии,

– оценить взаиморасположение сосуда с кровоснабжаемым органом и прилежащими структурами, – определить скорость  кровотока, давление в сосуде или камере сердца,

– выявить врожденные дефекты сердца и/или сосуда,

– выявить приобретенные: воспалительные, ятрогенные изменения структуры или кровообращения в сердце и сосудах,

– в целом определить состоятельность органа и организма в целом,

 

Опять же, возвращаясь к беременности, очень важным является диагностика достаточности кровоснабжения плода, т.к. именно этот фактор является определяющим в развитии гипотрофии плода, хронической и острой гипоксии (кислородного голодания), пороков развития  и антенатальной гибели плода.

Высокая информативность, неинвазивность, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности делает метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве.

Для проведения допплерометрии нет противопоказаний.

Выполняется допплерография во многих режимах: это импульсный и непрерывно-волновой допплер, цветовое картирование кровотока, энергетический допплер, тканевой допплер и пр.

Допплерография проводится в вариантах дуплексного и триплексного сканирования, а также в режимах 3- D и 4-D.  Выбор разновидностей  допплеровского исследования при беременности остается за врачом и диктуется конкретной клинической ситуацией.

 

Отчего же тогда повсеместно допплерографию делают не всем беременным и так поздно – в третьем триместре?

Нам это не ведомо. Возможные ответы на поверхности, но не нам их озвучивать.

 

Разумеется, все пациентки, у которых отмечаются нижеперечисленные состояния, должны регулярно проходить  дооплерографию:

  • гестоз (отеки, повышенное давление, белок в моче);
  • тромбофилия, тромбофилические состояния (густая кровь, склонность к тромбообразованию);
  • гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление);
  • заболевания почек (пиелонефрит, гестозная нефропатия, гломерулонефрит, гидронефроз);
  • системные заболевания соединительной ткани ( красная волчанка. Ревматизм и пр.);
  • сахарный диабет;
  • АВ0 или резус-изоиммунизация (конфликт о группе или резус-фактору)

Кроме того, допплерография необходима, если у беременной выявляется:

  • синдром задержки развития плода;
  • несоответствие размеров плода сроку беременности;
  • мало- или многоводие;
  • преждевременное созревание (старение) плаценты;
  • неиммунная водянка (отечность плода);
  • диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности (один из плодов отстает в развитии);
  • врожденные пороки сердца плода;
  • патологические типы кардиотокограмм (КТГ);
  • аномалии пуповины.

Но тут возникает резонный вопрос: а почему, например,  нужно дождаться задержки развития плода, чтобы потом провести допплерографию и понять, что нужно было вовремя лечить нарушенный маточно–плацентарный кровоток?

Может быть, нужно было поступить с точностью до наоборот – отслеживать с помощью допплерографии состояние фето-плацентарного кровотока, и при малейшем его нарушении приступить к лечению, не дожидаясь наступления задержки развития  плода?

Думаю, большинство читателей согласятся, что второй вариант как-то поумнее будет.

 

То же самое и с эхокардиографией (допплеровское УЗИ сердца) плода: а почему бы ее не провести каждой беременной, и  как можно раньше?

Возможно, это избавило бы родителей от хождения по мукам с больным ребенком на руках неделя от роду в поисках нужных специалистов и клиник, где будет проведено  лечение обнаруженного уже после  рождения порока сердца?

Уже с первых недель (4-5 недели беременности!) с помощью допплерогрфаии можно зафиксировать сердечную деятельность плода, и это уже немаловажно для диагностики риска хромосомных аберраций и определения прогноза беременности.

В скрининге первого триместра беременности, когда, напомню, большинство медицинских центров не производит допплерометрию, уже можно и нужно определить состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, но и это еще не все, что может допплерография.

Нами уже в этом сроке, например, проводится допплерография сердца плода, плаценты, венозного протока, аорты, сосудов пуповины, в т.ч. в интраабдоминальном ее отделе, в яичниковых образованиях (кисты, опухоли)  и образованиях маточной стенки (миома), в плаценте,  аорте плода, почечных артериях. Как, не мало?

 

Спросите зачем? Отвечаем: а как без допплерографии надежно определить, например,  приращение плаценты (опаснейшее состояние, угрожающее тяжелым кровотечением)?

Как выявить целесообразность хирургического вмешательства на объемном образовании яичника при беременности?

Как выявить опаснейшую трофобластическую болезнь?

Как определить вид аритмии плода?

Как узнать, нет ли порока сердца у плода (а размер сердца плода в этом  сроке всего 5-7 мм!).

Как определиться: у плода нет одной почки, или  она дистопирована?

Да никак без допплерографии! Почему нужно дожидаться 20-30 недель, чтобы потом узнать, что у плода несовместимый с жизнью порок сердца? Примеров – несть.

Кропотливо и ответственно мы обследует организм плода, изучаем особенности маточного кровоснабжения, кровотока в плаценте не ради удовольствия и уж точно не ради наживы (цена нашего УЗИ-исследования беременности уже включает в себя допплерометрию, в отличие от других клиник, где вас попросят немало доплатить), а качеству исполнения исследования могут позавидовать и научные центры.

Вот так и выходит: можно сделать допплерографию  беременности формально, а можно  досконально.  А можно и вообще не сделать.

Можно ездить на самокате, а можно – на мотоцикле.  И там, и тут – два колеса. Но разница очевидна.

Вот и с допплерографией беременности тоже неплохо было бы раскрыть глаза и увидеть разницу.

 

На фото- и видеоматериалах  из практики д-ра  Р. Шухнина:

 

1.УЗИ беременности  9 нед. Режим ЦДК (цветового допплеровского  картирования). Цветом отображается кровоток в сердце и аорте плода, пуповине, маточной стенке.

 

2. Режим импульсно-волнового допплера: демонстрируется нарушения кровотока в маточной артерии. Маточный кровоток является определяющим в кровоснабжении плаценты и плода, его нарушение приводит к задержке развития плода

 

3. Эхокардиография плода. В режиме ЦДК исследуется характер внутрисердечного кровотока, состоятельность клапанов и сердечных перегородок, что позволяет выявлять не только порок сердца, но даже минимальную клапанную дисфункцию.

 

4. Эхокардиография плода. В режиме энергетического допплеровского исследования возможно детально рассмотреть не только строение магистральных сосудов сердца, но и характер кровообращении в них.

 

5. На этом видео показано функционирование обеих почечных артерий, симметрично отходящих от брюшной аорты. Режим ЦДК.

 

6. А вот в данном случае одной почечной артерии нет: у плода односторонняя агенезия почки (отсутствие почки) – состояние с повышенным риском хромосомных аберраций у плода.

 

7. Очень важно использовать допплерографию для оценки кровообращения в пуповине: в данном примере показано, что прикрепляется она не как положено – к плаценте, а к оболочкам плодного пузыря, что значительно ухудшает кровоснабжение плода. Режим ЦДК.

 

8. Вот еще пример важности допплерографии в исследовании пуповины: выявлен узел пуповины – фактор риска ее тромбоза, гипоксии плода. Режим ЦДК.

 

9. В этом примере наглядно демонстрируется врожденная аномалия пуповины – единственная ее артерия: кровоток в ней отражается красным цветом, а в пупочной вене – синим. Единственная артерия пуповины является фактором риска врожденных пороков плода и хромосомных болезней. Режим ЦДК.

 

10. На этом снимке приведены изображения плаценты в режиме энергетического допплеровского исследования (левая часть картинки), и без него (правая часть картинки). Кажущееся безобидной кистой плаценты образование (зеленая стрелка) в режиме допплеровского исследования демонстрирует интенсивный кровоток внутри, а значит, диагноз кисты не правомочен: это опухоль плаценты – хорионангиома!

Р. Шухнин.